知っていますか?医療費の還元システム(07年1月号)

知っていますか? 医療費の還元システム

◆還元システムの概要

医療費を支払い過ぎていた場合、還元されるシステムがあります。医療機関は病気の名称や処方した薬などを1カ月単位でまとめて「診療報酬明細書」(レセプト)を作成し、内容を審査、その結果、請求額が多すぎると判断され、患者が自己負担で1万円以上多く支払った場合には、病院の窓口で払い戻しが受けられます。

@病院
・診察・レセプト作成
A病院→患者
・窓口負担(原則3割)
B病院→審査支払機関(診療報酬支払基金)
・レセプトを送付し医療費請求
C審査支払機関(診療報酬支払基金)
・レセプトを審査
D審査支払機関(診療報酬支払基金)→保険者(社保庁・健保組合)
・査定結果とレセプトを送付
E保険者(社保庁・健保組合)→審査支払機関(診療報酬支払基金)
・審査結果に基づき医療費(診療報酬)を支払い
F保険者(社保庁・健保組合)→患者
・減額査定で自己負担額が1万円以上多い場合は通知
G患者→病院
・過払分の返還請求・返還

◆1万円未満の返還方法

社会保険庁が減額査定の記録を保管しているのは3年間ですが、レセプトは5年間保管されていますので、社会保険事務所に出向けば医療費と払い過ぎた額が記されたレセプトの写しを手に入れることができます。これをもとに返還を求めることが可能ですが、治療に支障がないという医療機関などの確認が前提になるなど手続きは煩雑になっています。また、1年度につき300円の手数料がかかります。

◆自営業者や会社員の場合

自営業者の場合は各市町村が運営している国民健康保険、企業などの場合は社員が加入する健康保険組合が、払い過ぎた保険料の通知をします。通知は法令ではなく各保険者間の申し合わせに基づき「通知をするかどうかは保険者の判断」となっています。

厚生労働省によれば、2004年度で国保を運営する市町村の4割が通知をしていない状況だそうです。